Παρουσίαση
Τι είναι η οστεοπόρωση;
Η οστεοπόρωση είναι μια εξαιρετικά συχνή πάθηση του μεταβολισμού των οστών. Το κύριο χαρακτηριστικό της είναι τα εύθραυστα οστά, συνεπεία της ελάττωσης της πυκνότητάς τους. Σήμερα, εκτιμάται ότι μια στις τρεις γυναίκες και ένας στους πέντε άνδρες ηλικίας άνω των 50 ετών είναι αντιμέτωποι με οστεοπόρωση.
Θεωρείται μια σιωπηλή νόσος, καθώς στα 2/3 των ασθενών δεν υπάρχουν συμπτώματα. Τελικά, η οστεοπόρωση προοδευτικά οδηγεί σε απώλεια ύψους, κύφωση καθώς και χρόνιο πόνο. Παράλληλα, λόγω της μείωσης οστικής πυκνότητας προκαλούνται με μεγαλύτερη ευκολία κατάγματα μετά από πτώσεις, όπως κατάγματα σπονδυλικής στήλης, ισχίου και καρπού.
Ποια τα βασικά αίτια στην οστεοπόρωση;
Η οστική πυκνότητα επηρεάζεται αρνητικά από την έλλειψη ασβεστίου, βιταμίνης D, μαγνησίου και άλλων βιταμινών, έλλειψη η οποία προοδευτικά και με την ηλικία μεγαλώνει. Όμως υπάρχουν χαρακτηριστικοί παράγοντες κινδύνου οι οποίοι οδηγούν σε οστεοπόρωση και αυτοί είναι:
- Το φύλο. Οι γυναίκες εμφανίζουν μεγαλύτερο κίνδυνο από τους άνδρες όχι μόνο γιατί γενικότερα έχουν χαμηλότερη οστική μάζα, αλλά λόγω της ορμονικής αλλαγής που συμβαίνει κατά την εμμηνόπαυση. Φυσικά και οι άνδρες είναι υποψήφιοι για οστεοπόρωση, απλά η ηλικία που εμφανίζεται η ανδρική οστεοπόρωση είναι μία με δύο δεκαετίες αργότερα από την ηλικία που εμφανίζεται η γυναικεία.
- Η φυλή. Η ινδοευρωπαϊκή και η ασιατική φυλή είναι ιδιαίτερα ευαίσθητες στην οστεοπόρωση
- Οικογενειακό ιστορικό. Η οστεοπόρωση γενικά υπάρχει στις οικογένειες, χωρίς αυτό να σημαίνει ότι αν η μητέρα έχει οστεοπόρωση, θα έχει και η κόρη.
- Τρόπος ζωής. Διατροφικές συνήθειες, κάπνισμα, έλλειψη άσκησης και υπερβολική λήψη αλκοόλ οδηγούν στην οστεοπόρωση.
- Λοιποί παράγοντες. Υπάρχουν διάφορα φάρμακα ή μεταβολικές διαταραχές που μπορεί να οδηγήσουν στην οστεοπόρωση, όπως το σύνδρομο Cushing, ο υπερθυρεοειδισμός και ο υπερπαραθυρεοειδισμός. Επίσης, γαστρεντερικές διαταραχές (δυσανεξία στα γαλακτοκομικά προϊόντα) μπορεί να δυσκολεύουν την απορρόφηση του ασβεστίου ή της βιταμίνης D.
Με ποιον τρόπο γίνεται η διάγνωση;
Η διάγνωση της οστεοπόρωσης γίνεται με την μέτρηση της οστικής πυκνότητας. Είναι ένα εύκολο, γρήγορο και ανώδυνο test, όπως μια απλή ακτινογραφία. Ονομάζεται DEXA ή Dual Energy X-Ray Absorption και είναι η κλασικότερη μέθοδος για να μετράμε την οστική πυκνότητα. Έχει ευαισθησία μέχρι και 1% απώλειας της οστικής μάζας. Υπάρχει και το QCT ή Quantitative Computer Tomography, το οποίο είναι εξαιρετικά ακριβές, αλλά δεν είναι τόσο διαδεδομένο.
Υπάρχει πρόληψη;
Ο καλύτερος τρόπος για την αντιμετώπιση και την θεραπεία της οστεοπόρωσης είναι η πρόληψη. Η αλλαγή του τρόπου ζωής, μια δίαιτα πλούσια σε ασβέστιο και βιταμίνη D, η άσκηση και η αποφυγή καπνού και αλκοόλ είναι καθοριστικά για την οστική πυκνότητα.
Ποια φάρμακα βοηθούν; Υπάρχουν νέα φάρμακα για οστεοπόρωση;
Για εγκατεστημένη οστεοπόρωση υπάρχει μια σειρά από φάρμακα τα οποία μπορούν να ισχυροποιήσουν τα οστά και να αυξήσουν την οστική πυκνότητα. Τα πιο συνηθισμένα είναι τα διφωσφονικά, τα οιστρογόνα, η παραθορμόνη (Forsteo ® ) και το μονοκλονικό αντίσωμα denosumab (Prolia ®).
Κάταγμα της σπονδυλικής στήλης και οστεοπόρωση
Η οστεοπόρωση, αν και η πιο συχνή μεταβολική νόσος των οστών, συμβαίνει συχνά να είναι αδιάγνωστη και υποθεραπευόμενη. Κλινικώς σιωπηλή, εκδηλώνεται με την εμφάνιση οστεοπορωτικού κατάγματος, και εν συνεχεία με πόνο, παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης, αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα.
Στις ΗΠΑ όπου υπάρχουν διαθέσιμα στατιστικά στοιχεία, υπολογίζεται ότι 24 εκατομμύρια άτομα πάσχουν από οστεοπόρωση, δηλαδή περίπου 10% του πληθυσμού. Κάθε χρόνο 700.000 ασθενείς παρουσιάζουν συμπιεστικά κατάγματα σπονδυλικής στήλης (3 στους 100 ασθενείς με οστεοπόρωση). Μόνο ένα στα τρία κατάγματα θα είναι τελικά επώδυνο και συνήθως χρονίως. Τελικά, το 25% των γυναικών άνω των 50 ετών (1 στις 4) θα παρουσιάσει οστεοπορωτικά κατάγματα της σπονδυλικής στήλης, ενώ στην ηλικία των 80 με 85 ετών το ποσοστό αυτό ανέρχεται πλέον σε 40%. Ακόμα και αν είναι ανώδυνα, σχετίζονται με απώλεια ύψους, παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης (είτε κύφωση είτε σκολίωση), διαταραχές στην κινητικότητα και ελάττωση της ποιότητας ζωής.
Η ελλιπής θεραπεία των ασθενών με οστεοπόρωση είναι ένα σοβαρό πρόβλημα ακόμα και μετά την διάγνωση των οστεοπορωτικών καταγμάτων. Σε μια πρόσφατη μελέτη στις ΗΠΑ, σε σύνολο 1162 γυναικών με κάταγμα κάτω πέρατος κερκίδας, μόνο 2.8% έκανε μέτρηση οστικής πυκνότητας και μόνο 22.9% έλαβε συστηματική θεραπεία με τουλάχιστον ένα αντι-οστεοπορωτικό παράγοντα. Ο δε έλεγχος και θεραπεία του αντρικού πληθυσμού είναι ακόμα πιο πλημμελής.
Οι ασθενείς που εμφάνισαν οστεοπορωτικά κατάγματα εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο για νέα κατάγματα: η παρουσία κατάγματος της σπονδυλικής στήλης σε έναν ασθενή πενταπλασιάζει τον κίνδυνο για εμφάνιση νέου κατάγματος σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό.
Κλινική εικόνα
Η οστεοπόρωση εξελίσσεται προοδευτικά και μπορεί το μοναδικό της κλινικό εύρημα, απουσία καταγμάτων ισχίου και άνω άκρων, να είναι η κύφωση, ως αποτέλεσμα των συμπιεστικών καταγμάτων της σπονδυλικής στήλης. Τα κατάγματα συμβαίνουν με δύο τρόπους. Ο πρώτος, που αφορά μικροκατάγματα των σπονδύλων συνοδεύεται από επίμονη ραχιαλγία ή οσφυαλγία, με ενδιάμεσα οξέα επώδυνα επεισόδια που αντιστοιχούν στα κατάγματα. Ο δεύτερος, αφορά την άμεση δημιουργία σημαντικού συμπιεστικού κατάγματος, συνήθως μετά από απότομη κίνηση ή άρση βάρους και συνοδεύεται από αιφνίδιο πόνο στη ράχη.
Η μη πώρωση του κατάγματος αυτού οδηγεί το ένα τρίτο των ασθενών στην ανάπτυξη χρόνιου επίμονου άλγους. Σ΄αυτό μπορεί να συμμετέχει και ο σπασμός των μυών της ράχης, η ανάπτυξη αρθρίτιδας ή η σκολίωση/κύφωση της σπονδυλικής στήλης. Σπανιότερα, η βαρύτητα των καταγμάτων είναι τέτοια ώστε οστικά τεμάχια να παρεκτοπίζονται προς τον σπονδυλικό σωλήνα και να δημιουργούν νευρολογικές διαταραχές από τα κάτω άκρα συνεπεία στένωσης αυτού.
Η ΚΥΦΩΣΗ έχει ως αποτέλεσμα την αυξημένη πιθανότητα καταγμάτων σε παρακείμενους σπονδύλους, τον περιορισμό της πνευμονικής λειτουργίας και την διαταραχή της θρέψης λόγω της πίεσης του θωρακικού κλωβού επί της κοιλίας και της πυέλου. Το αποτέλεσμα σχετίζεται με αύξηση της θνητότητας έως και 25% ανάλογα με την ηλικία. Έχει υπολογιστεί ότι με κάθε σπονδυλικό κάταγμα μειώνεται η ζωτική χωρητικότητα των πνευμόνων κατά 9%, γεγονός με τεράστια επίπτωση σε ασθενείς με περιορισμένη εφεδρεία από συνυπάρχουσα περιοριστική νόσο των πνευμόνων. Τέλος, οι ασθενείς εμφανίζουν και σημαντική απώλεια ύψους, εν μέρει πραγματική, από την ελάττωση του ύψους των σπονδύλων και εν μέρη αντιρροπιστική από την κάμψη των ισχίων και γονάτων προς αντιρρόπηση της κυφώσεως.
Η διάγνωση στηρίζεται στο ιστορικό του πόνου ή της εγκατάστασης της παραμόρφωσης της σπονδυλικής στήλης. Οι ασθενείς με πρόσφατα ή χρονίως επώδυνα συμπιεστικά κατάγματα εμφανίζουν ευαισθησία κατά την πίεση επί των ακανθωδών αποφύσεων. Οι απλές ακτινογραφίες καταδεικνύουν την ύπαρξη του κατάγματος, χωρίς να διαχωρίζουν όμως παλαιά από καινούργια οστεοπορωτικά κατάγματα. Σε καινούργια κατάγματα χωρίς προηγούμενο ιστορικό, απαραίτητη είναι η μαγνητική τομογραφία για τον αποκλεισμό κακοήθους εξεργασίας. Η μαγνητική τομογραφία με την ανίχνευση του οιδήματος των σπονδύλων (αυξημένο σήμα στην Τ2), διαχωρίζει τα παλαιά από τα νέα κατάγματα, δεδομένου ότι το αυξημένο σήμα δεν διατηρείται μετά την πάροδο μερικών μηνών. Επίσης με την μαγνητική τομογραφία βρίσκονται τα υποκλινικά κατάγματα, αυτά δηλαδή που δεν συνοδεύονται με εμφανή σφηνοειδή παραμόρφωση στην απλή ακτινογραφία. Τέλος απεικονίζονται τα νευρικά στοιχεία και η βατότητα του σπονδυλικού σωλήνα.
Στην περίπτωση που δεν μπορεί να γίνει μαγνητική τομογραφία η αξονική είναι λιγότερο ευαίσθητη, αλλά ικανή να ξεχωρίσει τα οστεοπορωτικά κατάγματα από τα παθολογικά (μεταστάσεις ή φλεγμονή). Το σπινθηρογράφημα των οστών αναμένεται θετικό, αλλά είναι μη ειδικό, βοηθώντας μόνο στην διευκρίνιση παλαιών από νέα κατάγματα.
Ο εργαστηριακός έλεγχος της οστεοπόρωσης περιλαμβάνει ασβέστιο ορού, 25-ΟΗ βιταμίνη D, παραθορμόνη, οστική αλκαλική φωσφατάση, ασβέστιο και κρεατινίνη ούρων, θυροειδοτρόπο ορμόνη, γενική αίματος, ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών και ηπατικές δοκιμασίες. Δείκτες απορρόφησης και εναπόθεσης οστού είναι η αλκαλική φωσφατάση και τα αμινοτελικά τύπου Ι κολλαγόνου διασταυρούμενα πεπτίδια (NTX: type I collagen cross-linked N telopeptide). Αυξημένα ΝΤΧ δείχνουν υψηλή οστική ανακύκλωση και βοηθούν στον έλεγχο της ανταπόκρισης στην φαρμακευτική αγωγή.
Η μέτρηση της οστικής πυκνότητας (με DEXA) θα επιβεβαιώσει την ύπαρξη οστεοπενίας του σκελετού. Το DEXA είναι η πιο ακριβής μέθοδος μέτρησης της οστικής πυκνότητας. Οι ενδείξεις για DEXA είναι εκτός από το χαμηλής ενέργειας κάταγμα, όλες οι γυναίκες μεγαλύτερες των 65 ετών που δεν λαμβάνουν αντιοστεοπορωτικά φάρμακα και οι μεταεμμηνοπαυσιακές γυναίκες 50-65 ετών με ένα παράγοντα κινδύνου για οστεοπόρωση.
Ποια η κατάλληλη θεραπεία και αντιμετώπιση;
Η μέχρις σήμερα κλασική θεραπεία για τα οστεοπορωτικά κατάγματα της σπονδυλικής στήλης είναι αναλγησία μέχρι την πώρωση του κατάγματος, καθώς και αντιμετώπιση αυτής καθαυτής της οστεοπόρωσης, στην περίπτωση που δεν λαμβάνει ήδη αγωγή ο ασθενής. Στην θεραπεία για τον έλεγχο του πόνου, περιλαμβάνεται η χρήση κηδεμόνα, καθώς και ο περιορισμένος κλινοστατισμός, με κίνδυνο όμως την επίταση της οστεοπενίας με την παρατεταμένη κατάκλιση.
Όσον αφορά την θεραπεία της οστεοπόρωσης, η φαρμακευτική αγωγή περιλαμβάνει ασβέστιο με βιταμίνη D, και φάρμακα της κατηγορίας των διφωσφωνικών. Η δενοσουμάμπη (denosumab) είναι μονοκλωνικό αντίσωμα (ΙgG2) με ανάλογη με τα διφωσφωνικά δράση. Η χρήση οιστρογόνων φάνηκε πρόσφατα ότι έχει περισσότερες παρενέργειες και κινδύνους, απ’ ότι όφελος, με εξαίρεση των φαρμάκων εκείνων που δρουν ως εκλεκτικοί ρυθμιστές των οιστρογονικών υποδοχέων. Τέλος, ένα νέο φάρμακο είναι η ορμόνη παραθορμόνη, συνθετικά παρασκευασμένη, με ισχυρή αναβολική επίδραση επί των οστών. Η σωματική άσκηση είναι επίσης αναγκαία για την βελτίωση της στάσης του κορμού και την πρόληψη των πτώσεων.
Σε παραμονή του άλγους παρά την θεραπεία, θέση έχει σήμερα η χειρουργική θεραπεία, με τη μορφή των ελάχιστα επεμβατικών μεθόδων της σπονδυλοπλαστικής ή της κυφοπλαστικής. Και στις δύο περιπτώσεις γίνεται διαδερμική προσέγγιση του κατάγματος με βελόνη και έγχυση οστικού τσιμέντου που ακινητοποιεί ακαριαία το κάταγμα και προκαλεί αναλγησία. Η επέμβαση γίνεται είτε με απλή μέθη είτε με γενική αναισθησία υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο. Η ελαστοπλαστική, δηλαδη η έγχυση παράγωγου σιλικόνης αντί για αυτοπολυμεριζόμενης ρητίνης, δεν βρέθηκε να έχει κάποιο πλεονέκτημα σε σχέση με την κλασσική κηροπλαστική.
Σαν συμπέρασμα, απαραίτητη είναι η ενημέρωση του κοινού και της επιστημονικής κοινότητος για την πρόληψη της οστεοπόρωσης και εν συνεχεία την έγκαιρη και ορθή χρήση της φαρμακευτικής και χειρουργικής αγωγής στην αντιμετώπιση των καταγμάτων της σπονδυλικής στήλης. Η κυφοπλαστική και ο έλεγχος του πόνου του ασθενούς δεν είναι πολυτέλεια, αλλά συμβάλει στη επιβίωση του ασθενούς. Τα κατάγματα της σπονδυλικής στήλης έχουν δείξει ανάλογο ποσοστό θνησιμότητάς με τα κατάγματα του ισχίου, αλλά η κυφοπλαστική έδειξε σημαντική βελτίωση της επιβίωσης των ασθενών σε σχέση με την συντηρητική αγωγή.
ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗ
Σήμερα πολύ συχνά οι οδοντίατροι (κυρίως) διακόπτουν την θεραπεία με της οστεοπόρωσης ως προετοιμασία για την τοποθέτηση οδοντικών εμφυτευμάτων. Αυτό οδηγεί στην εμφάνιση καταγμάτων χαμηλής βίας κυρίως της σπονδυλικής στήλης, φαινόμενο τόσο έντονο που ήδη έχει οδηγήσει σε πολλαπλές δημοσιεύσεις σε διάφορα επιστημονικά περιοδικά.
Η θεραπεία της οστεοπόρωσης είναι ισόβια (όπως και της υπέρτασης) και τυχόν διακοπή πρέπει να γίνεται για μικρό χρονικό διάστημα και με μεγάλη σύνεση!