Κήλη Μεσοσπονδυλίου Δίσκου

Παρουσίαση

Μπορείτε να κατεβάσετε το pdf από εδώ.

ΚΗΛΗ  ΜΕΣΟΣΠΟΝΔΥΛΙΟΥ  ΔΙΣΚΟΥ- ΠΟΝΟΣ ΣΤΟ ΠΟΔΙ (ΙΣΧΙΑΛΓΙΑ)

Η κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου είναι η πιο συνηθισμένη πάθηση της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης και συχνή αιτία πόνου στα κάτω άκρα (ισχιαλγίας).
Οι μεσοσπονδύλιοι δίσκοι βρίσκονται ανάμεσα στους σπονδύλους και, ουσιαστικά, απορροφούν  τους κραδασμούς που δέχεται η σπονδυλική στήλη. Κάθε δίσκος είναι σκληρός εξωτερικά (ονομάζεται ινώδης δακτύλιος), ενώ εσωτερικά περιέχει ένα μαλακό πυρήνα, τον πηκτοειδή πυρήνα. Η κήλη του δίσκου δημιουργείται όταν ο σκληρός δακτύλιος σκιστεί και ο πυρήνας, από το εσωτερικό του δίσκου, γλιστρήσει μέσα στον σπονδυλικό σωλήνα, πιέζοντας ένα νεύρο (σχήμα 1). Εκτός από τη μηχανική πίεση, ο πηκτοειδής πυρήνας ερεθίζει και χημικά τα νεύρα, προκαλώντας δηλαδή φλεγμονή και πόνο.

Σχήμα 1: Κήλη δίσκου

Οι περισσότερες κήλες δίσκου προκύπτουν ως αποτέλεσμα απότομου stress, λόγω ατυχήματος (άρση βάρους, στροφή ή κάμψη της μέσης), αλλά επίσης μπορεί να δημιουργηθούν σταδιακά, χωρίς κάποιο οξύ συμβάν. Οι παράγοντες κινδύνου για μια κήλη δίσκου είναι :

  • Η ηλικία: Όσο μεγαλώνουμε, οι δίσκοι μας αλλοιώνονται (όπως αλλοιώνεται το δέρμα και εμφανίζονται ρυτίδες). Η εκφύλιση αυτή του δίσκου λέγεται ΔΙΣΚΟΠΑΘΕΙΑ (πολλοί αναφέρονται σε αυτήν, καταχρηστικά, με τον όρο κήλη).
  • Ο τρόπος ζωής: Η έλλειψη άσκησης, το υπερβολικό βάρος, καθώς και το κάπνισμα, οδηγούν στην κακή λειτουργία των μεσοσπονδυλίων δίσκων.
  • Η κακή στάση: Η κακή στάση και η επαναλαμβανόμενη άρση βάρους, ή οι στροφές της μέσης, προκαλούν καταπόνηση και φθορά στους δίσκους.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Τα συμπτώματα της κήλης δίσκου είναι:

  • Οξύς πόνος στη μέση, ο οποίος χειροτερεύει με το βήχα, ή το φτέρνισμα.  Μυϊκός σπασμός ή κράμπες στην μέση. Ο πόνος στη μέση συνήθως υποχωρεί με την έναρξη του πόνου στο πόδι.
  • Οξύς πόνος του ποδιού: Πόνος ο οποίος ξεκινάει από τον γλουτό, περνάει το γόνατο και κατεβαίνει μέχρι την γάμπα, ή τα δάχτυλα του ποδιού.
  • Αδυναμία του ποδιού, ή αδυναμία όλου του κάτω άκρου, καθώς και μουδιάσματα του ποδιού. Ο ασθενής δεν μπορεί να βαδίσει στις φτέρνες, ή στις μύτες των ποδιών του.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση στηρίζεται, κυρίως, στο ιστορικό του ασθενούς, στη φυσική του εξέταση, καθώς και στα διάφορα διαγνωστικά test. H φυσική εξέταση αφορά κυρίως τα νεύρων των κάτω άκρων, δηλαδή ελέγχεται η κινητικότητα, η αισθητικότητα, αλλά και τα αντανακλαστικά των κάτω άκρων. Επίσης, τα σημεία τάσεως των νεύρων, που δείχνουν την πίεση στα νεύρα του ισχιακού, ή του μηριαίου πλέγματος (άρση του κάτω άκρου σε ύπτια θέση και κάμψη του γόνατος σε πρηνή θέση, αντίστοιχα).
Το ενδεδειγμένο διαγνωστικό test είναι, κατά κανόνα, η μαγνητική τομογραφία, αν και μερικές φορές μπορεί να είναι χρήσιμη και η αξονική τομογραφία. Το ηλεκτρομυογράφημα δεν προσφέρει παραπάνω πληροφορία (τις περισσότερες φορές) και είναι αρκετά επεμβατικό και επώδυνο.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΚΗΛΗΣ ΜΕΣΟΣΠΟΝΔΥΛΙΟΥ ΔΙΣΚΟΥ

Οι περισσότερες περιπτώσεις κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου δεν καταλήγουν στο χειρουργείο. Ο πόνος που έχει σχέση με την κήλη διαρκεί, συνήθως, στους περισσότερους ασθενείς, δύο – τρεις εβδομάδες, όμως, σε  περιορισμένο αριθμό ασθενών, ο πόνος παρατείνεται για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα (10-20% των ασθενών). Δυστυχώς, δεν μπορούμε να αναγνωρίσουμε εκ των προτέρων ποιοι ασθενείς δεν θα ανταποκριθούν  στη συντηρητική αγωγή. Για τον λόγο αυτό, στους περισσότερους ασθενείς, αρχικά δίνουμε συντηρητική θεραπεία και, με βάση τα αποτελέσματα αυτής, αποφασίζουμε αν απαιτείται όχι χειρουργείο.
Η σοβαρή αδυναμία κάτω άκρου είναι ένδειξη για ΑΜΕΣΗ χειρουργική επέμβαση, προκειμένου να διατηρηθεί η λειτουργία του νεύρου.

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ

  • Ζώνη οσφύος (μια κοινή ζώνη μέσης αρκεί)
  • Ζέστη (σε μερικούς βοηθάει και το κρύο, αλλά κατά κανόνα συνιστώνται θερμά επιθέματα)
  • Φάρμακα: αντιφλεγμονώδη (κοινά, ή κορτιζόνη), παυσίπονα (απλά και οπιοειδή), φάρμακα κατά του χρόνιου πόνου (Gabapentin, pregabalin κ.λπ.).
  • Φυσικοθεραπεία (η άμεση εφαρμογή φυσικοθεραπείας μπορεί να είναι πολύ αποτελεσματική στον έντονο πόνο).

Η συντηρητική αγωγή στηρίζεται σε αντιφλεγμονώδη φάρμακα, τα οποία αναμειγνύονται με μυοχαλαρωτικά, καθώς και με ναρκωτικά, οπιοειδή παυσίπονα, ώστε να ελαττωθεί ο οξύς πόνος. Επίσης, είναι χρήσιμη η εφαρμογή, κυρίως ζεστών και λιγότερο κρύων, επιθεμάτων επί της οσφυϊκής μοίρας, για 24 έως 48 ώρες.
Απαγορεύεται να μείνει κανείς στο κρεβάτι. Η κατάκλιση μπορεί να έχει μοιραίες επιπλοκές, όπως, για παράδειγμα, μια θρόμβωση. Για την αποφυγή της κατάκλιση χορηγούνται παυσίπονα. Δεν υπάρχει πόνος που να μην αντιμετωπίζεται με φάρμακα, απλά συχνά χρειάζεται ο ασθενής να πάρει περισσότερα, ή και ισχυρότερα, παυσίπονα.
Η χρήση ζώνης, για περιορισμένο διάστημα, ανακουφίζει και δεν προκαλεί ατροφία των μυών.
Δεν χρειάζονται ενέσεις, που είναι μόνο για νοσοκομειακή, επείγουσα, χρήση ενώ στο σπίτι ο ασθενής καλύπτεται με χάπια. Το μόνο πλεονέκτημα των ενέσεων είναι η ταχύτητα με την οποία το φάρμακο εισέρχεται στην κυκλοφορία του αίματος για να φτάσει στην περιοχή που πονάει. Η μόνη, ουσιαστική, διαφορά μεταξύ χαπιού και ένεσης είναι ότι το ενέσιμο φάρμακο απορροφάται πλήρως, γιατί μπαίνει κατευθείαν μέσα στο σώμα, ενώ στο χάπι υπάρχει απώλεια ενός μικρού ποσοστού, της τάξης του 5%. Τόσο οι ενέσεις όσο και τα χάπια, μέσα από το αίμα, θα φτάσουν στο στομάχι, το οποίο, αν υπάρχει ευαισθησία, θα βλάψουν. Αυτό σημαίνει ότι με τις ενέσεις δεν προστατεύεται περισσότερο το στομάχι, όπως πολλοί νομίζουν.
Η φυσικοθεραπεία είναι επιπρόσθετη βοήθεια, που πρέπει να ξεκινήσει άμεσα, με τις πρώτες ενδείξεις πόνου. Όταν περάσει ο πόνος, η φυσικοθεραπεία δεν έχει ιδιαίτερη αξία. Όσο πιο κλασική είναι η φυσικοθεραπεία, τόσο πιο αποτελεσματική, σε σχέση με τις εναλλακτικές λύσεις, όπως η χειροπρακτική, η οστεοπαθητική, ο βελονισμός κ.λπ.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΓΩΓΗ

Σε αστοχία της συντηρητικής αγωγής, όπου ο ασθενής εξακολουθεί να έχει σημαντικό πόνο, ή στοιχεία νευρολογικής βλάβης (αδυναμία των μυών του κάτω άκρου), τότε συνιστάται η χειρουργική αγωγή της κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου. Ο σκοπός του χειρουργείου είναι να αφαιρεθεί το κομμάτι του δίσκου που πιέζει το νεύρο, ώστε αυτό να απελευθερωθεί. Το χειρουργείο αυτό ονομάζεται δισκεκτομή.
Σήμερα, το χειρουργείο γίνεται με την χρήση ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΟΥ (ΜΙΚΡΟΔΙΣΚΕΚΤΟΜΗ) και με μικρή τομή (διαμέσου σωλήνα διαμέτρου περίπου 2 εκατοστών, ο οποίος προκαλεί ελάχιστο, έως μηδενικό, τραύμα στους μύες). Το αποτέλεσμα είναι ο ασθενής να επανέρχεται στις δραστηριότητες πολύ πιο γρήγορα απ’ ότι με τις κλασικές τομές και να εκμηδενίζεται η απώλεια αίματος. Επίσης, το χειρουργείο με το μικροσκόπιο είναι απόλυτα ασφαλές, με μηδενικές επιπλοκές. Γενικά, το διάστημα που θεωρείται λογικό να παραταθεί η συντηρητική αγωγή, πριν τεθεί ζήτημα χειρουργείου, είναι ο μήνας. Ωστόσο, μερικές φορές, το διάστημα μπορεί να είναι μικρότερο, αν σταθμίσει κανείς την ταλαιπωρία της συντηρητικής αγωγής, έναντι της επιτυχίας της ΜΙΚΡΟΔΙΣΚΕΚΤΟΜΗΣ.

Σχήμα 2: Μικροδισκεκτομή με το μικροσκόπιο Pentero ®

Σε περιπτώσεις κήλης δίσκου που προκαλεί ισχιαλγία, η σπονδυλοδεσία, κατ’αρχήν,  δεν χρειάζεται. Ενδείκνυται μόνο σε σπάνιες περιπτώσεις, με συνδυασμένη σοβαρή οσφυαλγία και ισχιαλγία, ή άλλα σπονδυλικά προβλήματα. Η αρθροπλαστική οσφυϊκής μοίρας σπονδυλικής στήλης (δηλαδή η αντικατάσταση δίσκου με τεχνητό δίσκο) δεν έχει αποδείξει, μέχρι σήμερα, ότι έχει σοβαρό πλεονέκτημα σε σχέση με άλλες μεθόδους.

ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΔΙΣΚΕΚΤΟΜΗ

Υπάρχουν διάφοροι τρόποι να γίνει η διαδερμική δισκεκτομή, δηλαδή η εισαγωγή μιας βελόνας που θα καταστρέψει τον δίσκο και, συνεπώς, και την κήλη που πιέζει το νεύρο και προκαλεί ισχιαλγία. Για το σκοπό αυτό έχουν χρησιμοποιηθεί κατά καιρους υπέρηχοι (RF), laser, θερμότητα (IDET), ή και μηχανικοί τρόποι αφαίρεσης του δίσκου. Σήμερα, στην Ελλάδα έχει μεγάλη απήχηση η διαδερμική δισκεκτομή με τη χρήσης διαλείμματος τζέλ αλκοόλης (Discogel) το οποίο θεωρητικά καταστρέφει τον δίσκο άρα και την κήλη. Η διαθερμική δισκεκτομή έχει περιορισμένες ενδείξεις και ακόμα μικρότερη αποτελεσματικότητα, ενώ δεν υπάρχουν σοβαρές βιβλιογραφικές αποδείξεις. Οι θιασώτες της συνιστούν αναμονή για μεγάλο χρονικό διάστημα μέχρι να φανούν τα αποτελέσματά της, ενώ προσδιορίζουν συνήθως το ποσοστό των ότι αυτά θα είναι θετικά στο 50% των ασθενών.
Η αρθροσκοπική δισκεκτομή, δηλαδή η αφαίρεση του δίσκου με τη χρήση του αρθροσκοπίου, έχει καλά αποτελέσματα σε συγκεκριμένες περιπτώσεις κήλης δίσκου. Είναι ιδιαίτερη χειρουργική τεχνική, με μεγάλη καμπύλη εκμάθησης (κοινώς χρειάζονται πολλά χειρουργεία μέχρι να ειδικευθεί ο χειρουργός). Η αρθροσκοπική δισκεκτομή δεν έχει καμία ένδειξη σε μεγάλους δίσκους, σε ελεύθερα δισκικά τεμάχια μέσα στον σπονδυλικό σωλήνα και σε περιπτώσεις που υπάρχει νευρολογική βλάβη.

ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ

Μετά το χειρουργείο:

  • Ο πόνος από το πόδι φεύγει αμέσως. Η αδυναμία και, κατά κύριο λόγο, τα μουδιάσματα καθυστερούν συνήθως (έως και 6 μήνες).
  • Οι ασθενείς σηκώνονται άμεσα από το κρεβάτι και οι περισσότεροι πάνε σπίτι τους το ίδιο απόγευμα ή την επόμενη μέρα. Οι περισσότεροι μπορούν να αυτοεξυπηρετηθούν από την πρώτη στιγμή.
  • Ο πόνος στην περιοχή της τομής ελέγχεται με παυσίπονα. Την πρώτη εβδομάδα είναι αναγκαία η ξεκούραση του ασθενούς (όχι στο κρεβάτι, απλά σπίτι με περιορισμένη δραστηριότητα). Η κόπωση από το χειρουργείο, καθώς και ο όποιος πόνος γύρω από την περιοχή του τραύματος, υποχωρούν εντός ημερών.
  • Έξοδος από το σπίτι και οδήγηση επιτρέπονται μετά από 4-5 μέρες, κυρίως για την προστασία του τραύματος.
  • Τις 6 πρώτες εβδομάδες πρέπει να αποφεύγεται το σκύψιμο, οι στροφές και η άρση βάρους. Μετά τον έλεγχο του τραύματος, επιτρέπεται και επιβάλλεται το περπάτημα για 20-30 λεπτά την ημέρα. Μετά τις 6 εβδομάδες, επιτρέπεται η ήπια αεροβική άσκηση, όπως διάδρομος και ποδήλατο. Μετά τους 3 μήνες, επιτρέπονται αθλήματα που περιλαμβάνουν σωματική επαφή (μπάσκετ κ.λπ.).
  • Η επιστροφή στη δουλειά υπολογίζεται περίπου στις 10 μέρες από το χειρουργείο, χωρίς περιορισμούς άλλους, εκτός από την άρση βάρους, τις στροφές ή τις κάμψεις της μέσης.