ΠΑΘΗΣΕΙΣ

Δισκοπάθεια

Παρουσίαση
Μπορείτε να κατεβάσετε το pdf από εδώ.

ΔΙΣΚΟΠΑΘΕΙΑ- ΠΟΝΟΣ ΣΤΗ ΜΕΣΗ (ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ)

Δισκοπάθεια, ή εκφύλιση του δίσκου, είναι η νόσος που αφορά στην εκφύλιση του μεσοσπονδύλιου δίσκου και στα συμπτώματα που προκύπτουν από αυτή. Η εκφύλιση του δίσκου είναι μια φυσιολογική διαδικασία, που ενδέχεται να συμβεί και χωρίς συμπτώματα. Έτσι, για παράδειγμα, στην ηλικία των 50 ετών, αναμένονται ακτινολογικά ευρήματα δισκοπάθειας σε ποσοστό μεγαλύτερο του 50% των ανθρώπων. Ο παράγων της κληρονομικότητας παίζει σημαντικό ρόλο, (όπως και στην επιδερμίδα για την εμφάνιση των ρυτίδων), αλλά συνεισφέρουν και περιβαλλοντικοί παράγοντες, όπως η άρση βάρους, η έκθεση σε κραδασμούς, το κάπνισμα κ.λπ. Στους μεσοσπονδύλιους δίσκους υπάρχει μικρή δυνατότητα ίασης μιας πιθανής κάκωσης, λόγω του μικρού αριθμού των κυττάρων στο εσωτερικό του δίσκου, καθώς και της έλλειψης αγγείων στο σημείο αυτό (κάτι αντίστοιχο συμβαίνει και με τον μηνίσκο στο γόνατο).

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Ο πόνος επικεντρώνεται κυρίως στη μέση (ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ) και μπορεί να αντανακλάται στους γλουτούς και στο πίσω μέρος των μηρών, μέχρι πάνω από τα γόνατα, χωρίς να φτάνει μέχρι το πόδι. Τα συμπτώματα χειροτερεύουν στην ΚΑΘΙΣΤΗ θέση, ή στο παρατεταμένο περπάτημα/ορθοστασία, και βελτιώνονται στην ξαπλωτή θέση. Η κίνηση της μέσης (ΟΜΣΣ: οσφυϊκή μοίρα σπονδυλικής στήλης) είναι περιορισμένη και επώδυνη. Ο ασθενής δεν ανακουφίζεται με την πρόσθια κάμψη, αντίθετα μπορεί να πονάει περισσότερο, λόγω της αυξημένης πίεσης μέσα στο δίσκο. Κατά την εξέταση, η αισθητικότητα, η κινητικότητα και τα αντανακλαστικά είναι συνήθως φυσιολογικά.
Στη μαγνητική τομογραφία φαίνεται η εκφύλιση του δίσκου, με ελάττωση του ύψους του δίσκου, καθώς και με αλλαγή του σήματος αυτού (ο δίσκος φαίνεται μαύρος, αντί για λευκός, σχήμα 1). Αυτά τα ευρήματα δεν είναι ειδικά, εφόσον είναι συνηθισμένα και σε ασυμπτωματικούς ασθενείς κάθε ηλικίας.


Σχήμα 1: σοβαρή εκφύλιση Ο5-Ι1 δίσκου (ΔΙΣΚΟΠΑΘΕΙΑ, χωρίς κήλη)


ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η θεραπεία είναι κατά βάση συντηρητική. Στην οξεία φάση, όταν ο πόνος είναι έντονος και εμποδίζονται οι δραστηριότητες της καθημερινής ζωής, συνιστώνται τα παρακάτω:
  •  Ζώνη οσφύος (μια κοινή ζώνη μέσης αρκεί)
  • Ζέστη (σε μερικούς βοηθάει και το κρύο, αλλά κατά κανόνα συνιστώνται θερμά επιθέματα)
  • Φάρμακα: αντιφλεγμονώδη, παυσίπονα (απλά και οπιοειδή), φάρμακα κατά του χρόνιου πόνου (Gabapentin, regabalin κ.λπ.). ΟΧΙ ΕΝΕΣΕΙΣ!
  • Φυσικοθεραπεία (η άμεση εφαρμογή φυσικοθεραπείας μπορεί να είναι πολύ αποτελεσματική στον έντονο πόνο)
  
Αποφεύγονται:
  • O παρατεταμένος κλινοστατισμός (ξάπλωμα στο κρεβάτι στην ίδια θέση)
  • Οι ενέσεις
  • Οι υπερβολικά εναλλακτικές θεραπείες (χτύπημα με σφυρί κοκ). Ο βελονισμός, για παράδειγμα, μπορεί να είναι εξαιρετικά ωφέλιμος, αντίθετα όμως, η χειροπρακτική, σε μερικές περιπτώσεις, μπορεί να αποβεί καταστροφική και, σίγουρα, απαιτείται γνώση της παθολογίας της μέσης (μαγνητική τομογραφία). Συνοπτικά, διαφορετικές θεραπείες μπορεί να είναι σχετικά επιτυχείς, η κλασική όμως φυσικοθεραπεία είναι η αποτελεσματικότερη.
 
Στην χρόνια φάση της ΔΙΣΚΟΠΑΘΕΙΑΣ, επιβάλλεται η συστηματική άσκηση:
  •  Αερόβια άσκηση, όπως περπάτημα, τρέξιμο, κολύμπι, ποδήλατο, ελλειπτικό, κάθε μορφής άσκηση που αυξάνει τους καρδιακούς παλμούς, συνήθως για 2 με 3 φορές την εβδομάδα.
  • Η σταθεροποίηση της σπονδυλικής στήλης με εκγύμναση της κοιλιάς και της πλάτης είναι επίσης πολύ σημαντική (σχήμα 2). Σήμερα, η πιο αποτελεσματική γυμναστική βρέθηκε να είναι το pilates, όχι μόνο γιατί δυναμώνει τους κοιλιακούς και τους ραχιαίους ισομετρικά, χωρίς δηλαδή να καταπονεί με κίνηση την σπονδυλική στήλη, αλλά και γιατί συνδυάζεται με διατάσεις των κάτω άκρων, που είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικές στην οσφυαλγία. 

Σχήμα 2: απλές ασκήσεις ενδυνάμωσης και διατάσεων

ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ

Η πιο συνηθισμένη διαδερμική παρέμβαση είναι η έγχυση κορτιζόνης, είτε στον επισκληρίδιο χώρο, είτε στις αρθρώσεις της σπονδυλικής στήλης. Γενικά, όταν πρόκειται για πόνο στη μέση, η κορτιζόνη είναι λιγότερο αποτελεσματική από ότι είναι στον πόνο στο πόδι (κήλη δίσκου).
 
Υπάρχουν διάφορες διαδερμικές παρεμβάσεις στον δίσκο, με κοινό παρονομαστή την περαιτέρω καταστροφή του δίσκου, ώστε αυτός να γίνει ανώδυνος. Αυτό γίνεται με την απελευθέρωση θερμότητας (IDET, RF, LASER),  με την έγχυση ουσιών (Disco-gel), ή και με τη μηχανική καταστροφή του δίσκου, με την ελπίδα να καταστραφούν και οι νευρικές ίνες που έχουν διεισδύσει στον πονεμένο δίσκο, άρα και να περάσει ο πόνος. Δυστυχώς, καμία μέθοδος δεν έχει αποδείξει την αποτελεσματικότητα της. Αντίθετα, σε μερικές περιπτώσεις, μπορεί ο πόνος μετά την παρέμβαση να είναι πολύ χειρότερος.
 
Ιδιαίτερη μνεία αξίζει να γίνει στην έγχυση Discogel μέσα στο δίσκο. Στην Ελλάδα, δυστυχώς, γίνεται κατάχρηση του Discogel, χωρίς η βιβλιογραφία να αποδεικνύει την αναποτελεσματικότητά του (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=discogel). Ακόμη πιο παρωχημένη είναι η χρήση laser ενδοδισκικά, που ενδέχεται δε να χειροτερέψει τον πόνο στη μέση και για τον λόγο αυτό έχει απαγορευτεί στις ΗΠΑ.
 
Συμπερασματικά, πέρα από την κλασική έγχυση της κορτιζόνης, καμία από τις διαδερμικές παρεμβάσεις δεν έχει αποδείξει την αποτελεσματικότητα της, που σημαίνει ότι η εφαρμογή τους δεν δικαιολογείται, παρόλο που είναι χαμηλού ρίσκου.
  

ΣΠΟΝΔΥΛΟΔΕΣΙΑ- ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΔΙΣΚΟΥ (ΤΕΧΝΗΤΟΣ ΔΙΣΚΟΣ)

Όταν η συντηρητική αγωγή δεν έχει αποτέλεσμα και ο πόνος επιμένει, η μοναδική λύση είναι η
σπονδυλοδεσία. Γενικά, όταν πρόκειται για ΔΙΣΚΟΠΑΘΕΙΑ σε ένα ή δυο επίπεδα (ένας ή δύο δίσκοι), τα αποτελέσματα είναι εξαιρετικά. Παρόλα αυτά, υπάρχει ένα ποσοστό ασθενών που δεν ανακουφίζεται από τον πόνο μετά την σπονδυλοδεσία, γι’ αυτό και η σωστή επιλογή του ασθενούς είναι πολύ σημαντική. Ο βασικότερος κανόνας επιλογής, είναι ο ασθενής να μην έχει βρει ανακούφιση με τη συντηρητική αγωγή, που στη χρόνια οσφυαλγία είναι η συστηματική γυμναστική, που πρέπει να έχει ακολουθηθεί, τουλάχιστον για ένα εξάμηνο. Όσοι πάσχουν από δισκική νόσο, σε τρία ή περισσότερα επίπεδα, δεν είναι υποψήφιοι για χειρουργική αγωγή.
 
Στη σπονδυλοδεσία καταργούμε τον δίσκο που είναι η πηγή του πόνου. Η επιλογή του δίσκου γίνεται μελετώντας τη μαγνητική τομογραφία. Δεν υπάρχει, δυστυχώς, εξέταση που να αποδεικνύει, με πλήρη ασφάλεια, ότι ο ύποπτος δίσκος είναι και η αποκλειστική πηγή του πόνου στη μέση. Η δισκογραφία, που χρησιμοποιούσαμε στο παρελθόν, δεν έχει αποδειχθεί αξιόπιστη.
Η σπονδυλοδεσία πρέπει να είναι πετυχημένη, δηλαδή οι εκατέρωθεν του δίσκου σπόνδυλοι να ενωθούν οστικά και μόνιμα, και να καταργηθεί η όποια κίνηση. Αυτό εξασφαλίζεται με την πρόσθια-οπίσθια σπονδυλοδεσία, δηλαδή την αφαίρεση του δίσκου και την τοποθέτηση οστικού μοσχεύματος καθώς και βιδών, για την σταθεροποίηση των σπονδύλων από πίσω.

 
 

Σχήμα 3: σπονδυλοδεσία 2 επιπέδων (TLIF ενδοδισκική πρόθεση) με πλήρη ύφεση του πόνου
  •  Προσεκτική επιλογή ασθενούς
  • Επιτυχημένη σπονδυλοδεσία (παρουσία οστού στη θέση των δίσκων).  

Η προσπέλαση στη σπονδυλική στήλη (από την πλάτη ή από την κοιλία) καθώς και το μέγεθος της τομής (ελάχιστη ή όχι τομή: minimally invasive surgery), δεν έχουν σημαντική διαφορά στο τελικό αποτέλεσμα.  Για την τοποθέτηση του μοσχεύματος στο δίσκο υπάρχουν πολλές προσπελάσεις (πρόσθια, λοξή, πλάγια και οπίσθια), με κατά κανόνα πολύ μικρές τομές, χωρίς να υπάρχουν σημαντικές διαφορές μεταξύ τους, ως προς το τελικό αποτέλεσμα, αρκεί να πετύχει η ένωση των σπονδύλων (σπονδυλοδεσία). Η χρήση navigation, ή ρομποτική χειρουργική, ενώ είναι πολλά υποσχόμενη, δεν φαίνεται να κάνει σημαντική διαφορά σε μικρές σπονδυλοδεσίες (ενός και δύο επιπέδων).
 
Η σπονδυλοδεσία παρουσιάζει μικρά ποσοστά επιπλοκών:
  • Λοίμωξη του τραύματος
  • Θρομβοφλεβίτιδα ή και πνευμονική εμβολή
  • Η πιθανότητα νευρολογικής βλάβης (βλάβη νεύρου ή παράλυση) είναι εξαιρετικά μικρή, πράγμα που διασφαλίζεται με την παρακολούθηση των νεύρων την ώρα του χειρουργείου (neurosurveillance: νευροπαρακολούθηση).
Οι πιο ειδικές επιπλοκές αφορούν:
  • Αστοχία της σπονδυλοδεσίας, με θραύση ή χαλάρωση των βιδών
  • Εκφύλιση του παρακείμενου επιπέδου: λόγω μεταφοράς φορτίων σε αυτό, ή λόγω καθαυτής της εκφυλιστικής διαδικασίας


ΟΛΙΚΗ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΟΥ ΔΙΣΚΟΥ

Η ολική αρθροπλαστική του δίσκου στη μέση δεν έχει βρει αποδοχή ανάλογη αυτής του αυχένα και δεν εφαρμόζεται εξ ίσου. Η λογική του τεχνητού δίσκου είναι η κατάργηση/αντικατάσταση του πάσχοντος δίσκου, με ταυτόχρονα, τη διατήρηση της κίνησης. Το δυνητικό πλεονέκτημα είναι η προστασία των παρακείμενων δίσκων από την φθορά που μπορεί να επιφέρει ο μη επιμερισμός της εργασίας (κίνησης) και δευτερευόντως η διατήρηση της κίνησης. Ωστόσο, στις μέχρι τώρα μελέτες του FDA (IDE trials) δεν προκύπτει καμία διαφορά μεταξύ ολικής αρθροπλαστικής δίσκου και σπονδυλοδεσίας όσον αφορά την ανακούφιση του πόνου, οι δε περισσότεροι τεχνητοί δίσκοι έχουν «αγκυλωθεί» σε μια δεκαετία.
Επιπλέον, σε περίπτωση αστοχίας της αρθροπλαστικής στην ΟΜΣΣ (σε αντίθεση με τον αυχένα), η αναθεώρησή της είναι πολύ δύσκολη, αν όχι αδύνατη.

 

ΑΘΗΝΑ
Υψηλάντου 18, 10678 Αθήνα
Τηλ γραμματείας +30 6956 483599
Τηλ Ιατρείου 30 210 7218719
e-mail: [email protected]

ΛΕΥΚΩΣΙΑ
215 Λ. Σπύρου Κυπριανού 2047
Στρόβολος, Λευκωσία. Κύπρος
AIMIS Spine
Tηλ γραμματείας +357 22476600
© 2020 Δρ. Ηλίας Χ. Παπαδόπουλος. All rights reserved.