Σκολίωση: Νέα Εποχή

  • Η σπονδυλοδεσία στην σκολίωση είναι μία θαυμάσια επέμβαση που όμως θυσιάζει την κίνηση της σπονδυλικής στήλης
  • Η διόρθωση της σκολίωσης με διατήρηση της κίνησης λέγεται VBT/ASC. Η διατήρηση της κίνησης είναι ιδιαίτερα σημαντική στην οσφυϊκή σκολίωση.
  • Πλεονεκτήματα: φυσιολογική κίνηση της σπονδυλικής στήλης, ταχύτερη ανάρρωση.
  • Νέα μέθοδος, αλλά με εξαιρετικά ενθαρρυντικά αποτελέσματα με μειονέκτημα τη πιθανή μη αποδεκτή διόρθωση ή την απώλεια της αρχικής διόρθωσης.
  • Η πρώτη επέμβαση VBT στην Ελλάδα έγινε στο Νοσοκομείο Μητέρα από την ομάδα του χειρουργού σκολίωσης Ηλία Παπαδόπουλου το Νοέμβριο του 2019. Και συνεχίζουμε…

Η αντιμετώπιση της επιδεινούμενης σκολίωσης σε ένα αναπτυσσόμενο παιδί αποτελεί ιδιαίτερη πρόκληση. Ο ιατρός προσπαθεί να ισορροπήσει την ανάγκη για μέγιστη διόρθωση της σκολιωτικής καμπύλης με ταυτόχρονη διατήρηση της κινητικότητας της σπονδυλικής στήλης. H κλασσική χειρουργική τεχνική είναι η ΣΠΟΝΔΥΛΟΔΕΣΙΑ που έχει το μεγάλο μειονέκτημα της κατάργησης της κίνησης της σπονδυλικής στήλης. Επί της ουσίας αντικαθιστά κανείς το μειονέκτημα της σκολίωσης με αυτό της ΑΚΑΜΠΤΗΣ σπονδυλικής στήλης.

Τα τελευταία χρόνια έχει γίνει μεγάλη προσπάθεια ανάπτυξης χειρουργικών τεχνικών για διόρθωση της σκολίωσης με ταυτόχρονη ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΤΗΣ ΚΙΝΗΣΗΣ. Σήμερα υπάρχουν μια καινούργια τεχνική με αξιόλογο χρονικό διάστημα παρακολούθησης που ονομάζεται VBT (vertebral body tethering). Η λογική της VBT είναι η καθυστέρηση της ανάπτυξης από την μια πλευρά της σκολίωσης (κυρτή πλευρά) ώστε να προλάβει η απέναντι πλευρά (κοίλη πλευρά) να ισοσκελίσει τη διαφορά σε μήκος και να ισιώσει έτσι η σπονδυλική στήλη. To VBT ξεκίνησε το 2011 στο νοσοκομείο Schriners της Φιλαδέλφειας των ΗΠΑ από τους R. Betz και A. Samdani.

Η ίδια επέμβαση στους ενήλικες λέγεται ASC (anterior scoliosis correction). Η διαφορά είναι ότι η μέγιστη διόρθωση πρέπει να δίνεται άμεσα στο χειρουργείο, διότι απουσία ανάπτυξης δεν είναι δυνατή η συνέχιση της διόρθωσης.

Κατά την επέμβαση (VBT και ASC) τοποθετούνται με θωρακοσκοπική ή ελάχιστα επεμβατική τεχνική βίδες στο πρόσθιο-κυρτό τμήμα της σπονδυλικής στήλης και συνδέονται μεταξύ τους με μια πολυεστερική ταινία, με ταυτόχρονη διόρθωση της σκολίωσης. Με τον τρόπο αυτό η σκολίωση διορθώνεται αρχικώς κατά 50% περίπου, και η υπόλοιπη διόρθωση επιτυγχάνεται κατά την ανάπτυξη. Στην ASC γίνονται επιπλέον διατομή του ινώδους δακτυλίου 2-3 δίσκων, χωρίς διατάραξη του πυρήνα τους.

Το μεγάλο πλεονέκτημα είναι φυσικά η διατήρηση της κίνησης της σπονδυλικής στήλης και της ανάπτυξης. Το ίδιο το χειρουργείο είναι λιγότερο αιματηρό, δεν τραυματίζει τους μυς, έχει λιγότερες επιπλοκές και ταχύτερη ανάρρωση.

Επιπλοκές της τεχνικής είναι η θραύση της ταινίας (tether), αν και σήμερα χρησιμοποιούμε πλέον διπλές ταινίες με λιγότερες θραύσεις. Αν συμβεί αυτό η αλλαγή της ταινίας είναι μια σχετικά απλή επέμβαση. Λόγω ότι πρόκειται για καινούργια τεχνική, υπάρχει η πιθανότητα της απρόβλεπτης και μη ικανοποιητικής διόρθωσης της σκολίωσης, που μπορεί να οδηγήσει σε νέα επέμβαση και τροποποίηση της αρχικής ή στη χειρότερη των περιπτώσεων  σε αντικατάσταση με μια κλασσική σπονδυλοδεσία.

Η επέμβαση VBT πραγματοποιείται υπό προϋποθέσεις. Η βασικότερη είναι να υπάρχει υπολειπόμενη ανάπτυξη, δηλαδή για κορίτσια πριν ή μέσα σε ένα χρόνο από την έναρξη της έμμηνου ρύσεως. Και στα δύο φύλα η υπολειπόμενη ανάπτυξη προσδιορίζεται με σχετική ακρίβεια με τις ακτινογραφίες του χεριού, αν και αδρά η περίοδος αυτή τοποθετείται  από 10 έως 14 χρονών (όχι νωρίτερα από την ηλικία των 10 ετών). Επίσης τα παιδιά πρέπει να έχουν σκολίωση από 30-60 μοίρες η οποία να διορθώνεται τουλάχιστον 50% στις δυναμικές ακτινογραφίες. Σε περίπτωση διπλής σκολίωσης πρέπει η οσφυϊκή σκολίωση να είναι κάτω από 30 μοίρες. Σε περίπτωση διπλής σκολίωσης τότε πρέπει να διορθωθούν και οι δύο σκολιώσεις. Τέλος οι ασθενείς δεν πρέπει να έχουν υπερβολική κύφωση.  Για την ASC απαραίτητη είναι η ελαστικότητα της σπονδυλικής στήλης και η απουσία ευρημάτων εκφυλιστικής σπονδυλαρθροπάθειας.

Η περίοδος παραμονής στο νοσοκομείο είναι αδρά 4 μέρες, όσο χρειάζεται για να αφαιρεθεί με ασφάλεια η θωρακική παροχέτευση (απαραίτητη σε κάθε δια-θωρακική προσπέλαση). Δεν χρειάζεται μετεγχειρητικός κηδεμόνας και το παιδί μπορεί να γυρίσει στο σχολείο  σε 2 βδομάδες, καθότι η τεχνική αυτή είναι πολύ λιγότερο επώδυνη σε σχέση με τις παραδοσιακές τεχνικές.

Μετά την έξοδο από το νοσοκομείο, η σκολίωση παρακολουθείται με απλές ακτινογραφίες, αρχικά στις 6 βδομάδες και μετά κάθε έξι μήνες μέχρι την ολοκλήρωση της ανάπτυξης και την πλήρη σκελετική ωρίμανση. Στους ενήλικες η παρακολούθηση είναι για μια 5ετία, επίσης με απλές ακτινογραφίες.

Τα αποτελέσματα στη 2ετία είναι ιδιαίτερα ενθαρρυντικά. Οι Samdani και Betz έχοντας χειρουργήσει 65 παιδιά δημοσίευσαν τα αποτελέσματα τους στη διετία (Samdani AF; Spine 39 (20): 1688-1693,  2014). Κανένα παιδί δεν χρειάστηκε νέα επέμβαση για επιδείνωση της σκολίωσης ή είχε σοβαρή επιπλοκή σχετική με το χειρουργείο. Δύο παιδιά χειρουργήθηκαν ξανά λόγω υπερβολικής διόρθωσης της σκολίωσης και στις περιπτώσεις αυτές απλά κόπηκε ο ιμάντας και η αντίστροφη επιδείνωση της σκολίωσης αναχαιτίστηκε.

Εικόνα: 14 χρονών αγόρι με αποτυχία της θεραπείας με κηδεμόνα και σκολίωση 42ο (εικόνες Α και Β), που αντιμετωπήσθηκε με VBT σπό τον Θ5 έως τον Θ12 (εικόνες C και D). Η αρχική διόθρωση ήταν στις 25 μοίρες, ενώ μετά από 2 χρόνια και με το τέλος της ανάπτυξης η σκολίωση είναι 10ο  (εικόνες E και F) (Samdani AF; Spine 39 (20): 1688-1693,  2014).