Τι είναι η σκολίωση ενηλίκων;

Η σκολίωση των ενηλίκων αφορά ένα ευρύ φάρμα παραμόρφωσης της σπονδυλικής στήλης στην ενήλικη ζωή.

Βασική διαφορά από την παιδική σκολίωση, είναι ότι οι ασθενείς με σκολίωση ενηλίκων έχουν αρκετό πόνο, ο οποίος άλλωστε είναι και ο λόγος για τον οποίον έρχονται στον γιατρό. Η σκολίωση στους ενήλικες συχνά επιδεινώνεται με το χρόνο με ταυτόχρονο επιδείνωση του πόνου και αύξηση των δυσκολιών στην καθημερινή ζωή.

Η σκολίωση στην ενήλικη ζωή, αφορά “σκληρές” σκολιώσεις, δηλαδή παραμορφώσεις που δεν ισιώνουν εύκολα, γεγονός που αποτελεί την μεγάλη πρόκληση κατά την χειρουργική αντιμετώπιση.

Σκολίωση

Ποιοι οι τύποι σκολίωσης;

Οι τύποι σκολίωσης ενηλίκων είναι:

  • Ιδιοπαθής σκολίωση, η οποία παραμένει αθεράπευτη στην εφηβική ηλικία και εξελίσσεται στην ενήλικη ζωή. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την επιδείνωση της παραμόρφωσης, καθώς και τη δημιουργία εντονότερου πόνου.
  • Εκφυλιστική σκολίωση, η οποία προκαλείται από εκφύλιση των δίσκων.
  • Σκολίωση που προκαλείται από κατάγματα της σπονδυλικής στήλης.
  • Νευρομυϊκές σκολιώσεις, οι οποίες εμφανίζονται σε ασθενείς με μυϊκές δυστροφίες και άλλα νευρομυϊκά προβλήματα της ενήλικης ζωής.

Ο πόνος είναι συνηθισμένος λόγω της εκφύλισης των δίσκων και των αρθρώσεων. Οι ασθενείς μπορεί να έχουν νευρολογικά σημεία από πίεση των νεύρων. Συχνά η σκολίωση λόγω της ηλικίας συνοδεύεται από ελάττωση της οστικής πυκνότητας ή και επίσημη οστεοπόρωση, που είναι κάτι που μπορεί να έχει σημαντική επίδραση στην θεραπεία του ασθενούς.

Τι είναι η συγγενής σκολίωση;

Η συγγενής σκολίωση είναι η παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης η οποία οφείλεται σε ανώμαλα σχηματισμένους σπονδύλους. Συνήθως αυτό συμβαίνει κατά την διάρκεια του σχηματισμού της σπονδυλικής στήλης δηλαδή στην 4η με 6η βδομάδα της κύησης.

Υπάρχουν τρεις κατηγορίες συγγενούς σκολίωσης:

  1. Σκολίωση λόγω ύπαρξης ημισπονδύλου (Εικόνα 1: είναι σπόνδυλος σχήματος σφήνας)
  2. η δεύτερη λόγω μονόπλευρα συνδεδεμένων σπονδύλων (αποτυχία να αποχωριστούν οι σπόνδυλοι μεταξύ τους από την μια πλευρά)
  3. λόγω συνδυασμού των δύο πρώτων.

Ο αριθμός των ημισπονδύλων, η εντόπισή τους  καθώς και η δυνατότητά τους να αναπτυχθούν, καθορίζουν πόσο σοβαρή θα είναι η συγγενής σκολίωση. Οι πολύ απλές ανωμαλίες των σπονδύλων μπορεί να βρεθούν αργότερα στην ζωή σε τυχαίο ακτινολογικό έλεγχο, αλλά σε πολλαπλές και σοβαρές διαταραχές, η παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης εμφανίζεται πολύ νωρίς κατά τη βρεφική ηλικία.

Εικόνα : δύο ημισπόνδυλοι (και άλλες διαταραχές) με ελάχιστη τελικά σκολίωση

Υπάρχουν πιθανές διαταραχές;

Οι ασθενείς με συγγενή σκολίωση συχνά έχουν και διαταραχές άλλων οργάνων: συνυπάρχουν σε 10%  των ασθενών καρδιακές ανωμαλίες, σε 25% ανωμαλίες του ουροποιητικού συστήματος και σε 30% των ασθενών άλλες σπονδυλικές ανωμαλίες.

Γι’ αυτό οι ασθενείς αυτοί πρέπει να ελέγχονται συστηματικά, ειδικά πριν από κάθε χειρουργείο. Οι εξετάσεις αφορούν υπέρηχο καρδιάς και νεφρών καθώς και έλεγχο όλης της σπονδυλικής στήλης. Ευρήματα στην σπονδυλική στήλη είναι λιπώματα του νωτιαίου μυελού ή συμφύσεις μέσα στον σπονδυλικό σωλήνα ή παρουσία οστού το οποίο χωρίζει τον νωτιαίο μυελό (διαστηματομελία) και διάφορα άλλα. Η αντιμετώπιση τέτοιων ευρημάτων προηγείται της χειρουργικής θεραπείας της σκολίωσης.

Τι είναι η πρώιμη σκολίωση;

Ο όρος πρώιμη σκολίωση (Early Onset Scoliosis; EOS) περιλαμβάνει την βρεφική και την παιδική σκολίωση, δηλαδή ασθενείς κάτω από την ηλικία των 10 ετών. Βρεφική ονομάζεται η σκολίωση που εμφανίζεται από την γέννηση μέχρι την ηλικία των τριών ετών και παιδική αυτή που εμφανίζεται από τεσσάρων μέχρι 10 ετών.  Όπως είναι φυσικό οι ασθενείς αυτοί έχουν μπροστά τους μεγάλο περιθώριο για ανάπτυξη, άρα η πιθανότητα να προχωρήσει η σκολίωση τους είναι πολύ μεγάλη.

Κηδεμόνας & Παρακολούθηση

Η βρεφική σκολίωση έχει την ιδιότητα να βελτιώνεται αυτόματα έως και να εξαφανίζεται όσο περνάει ο καιρός. Σπανιότερα, αυτοί οι ασθενείς χρειάζονται κάποιο κηδεμόνα ή κάποιο χειρουργείο. Για τους ασθενείς που έχουν παιδική σκολίωση τα πράγματα είναι διαφορετικά. Αυτοί χρειάζονται κηδεμόνα ή τελικά και χειρουργείο. Η συντηρητική αντιμετώπιση και ο έλεγχος της προόδου της σκολίωσης είναι απαραίτητα. Ο σκοπός είναι να τοποθετηθεί ένας κηδεμόνας για όσο αυτό είναι δυνατόν για να καθυστερήσουμε το χειρουργείο.

Τι είναι η ιδιοπαθής σκολίωση;

Είναι η πιο συχνή μορφή σκολίωσης που εμφανίζεται κυρίως στην εφηβική ηλικία και οφείλει το όνομα της (ιδιοπαθής) στο ότι οφείλεται σε άγνωστη αιτία. Συχνά όμως εμφανίζεται σε μέλη της ίδιας οικογένειας, πράγμα που δείχνει κάποιας μορφής κληρονομικότητα. Στην Ελλάδα δεν υπάρχουν στατιστικά στοιχεία, στις ΗΠΑ όμως υπολογίζεται πως μισό εκατομμύριο έφηβοι έχουν σκολίωση.

Η ιδιοπαθής σκολίωση χωρίζεται σε τρεις τύπους, με βάση την ηλικία στην οποία εμφανίζεται:

  • από τη γέννηση έως 3 ετών: νηπιακή σκολίωση (infantile scoliosis)
  • από 3 έως 9 ετών: παιδική (juvenile scoliosis)
  • από 9 έως και 18 ετών: εφηβική (adolescent scoliosis).

Στον τελευταίο τύπο ανήκει το 80% του συνόλου των περιπτώσεων ιδιοπαθούς σκολίωσης. Με αυτήν την ταξινόμηση, η ιδιοπαθής σκολίωση χωρίζεται σε αυτήν πριν, και αυτήν μετά, την ηλικία των 5 ετών.

Ο κίνδυνος της προόδου της ιδιοπαθούς σκολίωσης είναι αυξημένος κατά την εφηβεία, κυρίως κατά την φάση της μέγιστης ανάπτυξης (juvenile growth spurt), που στα κορίτσια τοποθετείται στην ηλικία των 11 ετών και στα αγόρια στην ηλικία των 13 ετών. Σκολίωση με σημαντικό κύρτωμα εμφανίζεται κυρίως στα κορίτσια χρειάζονται θεραπεία 8 φορές συχνότερα απ’ ό τι τα αγόρια, γιατί το κύρτωμα σε αυτά εμφανίζει τάση προόδου. Γενικά όμως η πλειοψηφία των ασθενών με σκολίωση δεν χρειάζεται καμία θεραπεία.

Πως γίνεται η διάγνωση; Ποια τα συμπτώματα;

Η ιδιοπαθής σκολίωση (στο εξής, για συντομία, ΙΣ) προκαλεί παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης, αλλά όχι πόνο. Οι ασθενείς με ΙΣ μπορεί να εμφανίζουν πόνο στην ΣΣ (π.χ. οσφυαλγία), όπως και οι συνομήλικοί τους, χωρίς όμως να εμφανίζουν αυξημένη ευαισθησία και συχνότητα οσφυαλγίας. Σε παιδιά που εμφανίζουν και πόνο και σκολίωση, η αιτία του πόνου δεν είναι η σκολίωση, αλλά συνήθως κάποιος όγκος της σπονδυλικής στήλης. Δεδομένου ότι η σκολίωση προκαλεί αλλαγή του σχήματος του σώματος (παραμόρφωση – deformity), εμφανή στοιχεία που μπορεί να οδηγήσουν στην διάγνωση της είναι:

  1. ο ένας ώμος είναι ψηλότερα από τον άλλο
  2. προπέτεια μίας ωμοπλάτης (η μία ωμοπλάτη προεξέχει περισσότερο από την άλλη)
  3. προπέτεια ή υψηλότερη θέση των πλευρών από την μια πλευρά
  4. ένας γοφός προεξέχει ή είναι υψηλότερα από τον άλλο
  5. ασυμμετρία μέσης

Συνήθως ο παιδίατρος ή η νοσοκόμα του σχολείου είναι οι πρώτοι που κάνουν τη διάγνωση της σκολίωσης. Το πιο συνηθισμένο τεστ για την διάγνωση μικρών σκολιώσεων είναι το τεστ της επίκυψης (Adam’s test), κατά το οποίο ο μαθητής σκύβει, με τα χέρια μπροστά και τα γόνατα τεντωμένα, ενώ ο γιατρός ή ο νοσηλευτής παρακολουθεί την πλάτη του, κυρίως από πίσω. Αυτή η θέση δείχνει καθαρά την ασυμμετρία της ΣΣ και του κορμού γενικά. Το επόμενο βήμα για τη διάγνωση είναι η ακτινογραφία της ΣΣ.

Παρ’ ότι στις περισσότερες περιπτώσεις η σκολίωση είναι ιδιοπαθής και δεν υπάρχει νευρομυϊκό υπόστρωμα, είναι τυπικά απαραίτητο και σωστό να γίνεται κλινική εξέταση, κυρίως το νευρολογικό σκέλος αυτής.

Η ακτινογραφία γίνεται στην όρθια θέση (προσθιοπίσθια), για την επιβεβαίωση της διάγνωσης και τη μέτρηση της σκολίωσης (σε μοίρες). Η μέθοδος που χρησιμοποιείται ονομάζεται Cobb και εμφανίζει ακρίβεια 3 -5 μοιρών. Στην ακτινογραφία πρέπει να περιέχεται και το άνω μέρος της πυέλου· από το βαθμό της οστεοποίησής της, μπορεί κανείς να υπολογίσει αδρά το υπολειπόμενο της ανάπτυξης του παιδιού (Risser Sign, κλίμακα 1 έως 5).

Η λήψη μαγνητικής τομογραφίας της ΣΣ απαιτείται σε συγκεκριμένες, σπάνιες περιπτώσεις:

  • Όταν η διάγνωση συνοδεύεται και από νευρολογικά ευρήματα (αυξημένα αντανακλαστικά)
  • Πριν από κάθε θεραπεία, στην παιδική σκολίωση
  • Αν η σκολίωση είναι αριστερή θωρακική (το κύρτωμα δηλαδή στρέφει το κυρτό προς την αριστερή πλευρά του σώματος, ενώ σχεδόν πάντα αναμένεται να είναι δεξιά)

Με βάση τα ευρήματα, η αντιμετώπιση της ΙΣ μπορεί να είναι είτε συντηρητική, δηλαδή παρακολούθηση ή τοποθέτηση κηδεμόνα (κορσέ),είτε χειρουργική.

Κηδεμόνας

Ο κηδεμόνας θεωρείται ότι αναχαιτίζει την πρόοδο του κυρτώματος, αλλά δεν μπορεί να μειώσει την παραμόρφωση (το μέγεθος των κυρτωμάτων), δηλαδή να «θεραπεύσει» την σκολίωση. Επιπλέον, παρά τη χρήση του, χονδρικά το ένα τέταρτο των σκολιώσεων θα συνεχίσουν να μεγαλώνουν μέσα στον κηδεμόνα.

Η χρήση του κηδεμόνα επιβάλλεται να γίνεται μόνο κατά την περίοδο της μέγιστης ανάπτυξης που είναι το χρονικό διάστημα που η σκολίωση μπορεί να επιδεινωθεί. Η έμμηνη ρύση είναι η αρχή του τέλους της μέγιστης ανάπτυξης στα κορίτσια, που διαπιστώνεται οριστικά με την χρήση ακτινολογικών ευρημάτων (Risser sign και ακτινογραφία χεριού), αλλά και από την εμφάνιση προχωρημένων, δευτερευόντων χαρακτηριστικών του φύλου, όπως η ανάπτυξη των μαστών και της τριχοφυΐας του φύλου.

Τα κυρτώματα που πιθανώς να συνεχίσουν να αναπτύσσονται μετά την εφηβεία (ως σκολίωση των ενηλίκων πλέον), είναι αυτά που είναι μεγαλύτερα των 50 μοιρών, για αυτό και ο αντικειμενικός σκοπός της θεραπείας με κηδεμόνα είναι να εισέλθει το παιδί στην ενήλικη ζωή, με κύρτωμα μικρότερο των 50 μοιρών.

Οι πιο συνηθισμένοι τύποι κηδεμόνα είναι:

1. Ο θωρακοσφυϊκός -ιερός κηδεμόνας (thoracolumbosacral orthosis-TLSO)

Προσαρμόζεται ακριβώς στο σώμα κάθε παιδιού (custom molded) και μπορεί να φορεθεί κάτω από τα ρούχα. Δρα με την εφαρμογή πίεσης τριών σημείων στην ΣΣ, και είναι συμβατός με κάθε σχεδόν τύπο κυρτώματος. Πρέπει να εφαρμόζεται για 16 έως 21 ώρες το 24ωρο, και μπορεί να αφαιρείται για τις αθλητικές δραστηριότητες.

2. Ο κηδεμόνας τύπου Charleston

Είναι νυκτερινός κηδεμόνας που ουσιαστικά κυρτώνει το σώμα ενάντια στο σκολιωτικό κύρτωμα. Συνίσταται η χρήση του μόνο στα μονήρη θωρακικά ήπια κυρτώματα.

Από τη στιγμή που ο κηδεμόνας μπορεί να σταματήσει την εξέλιξη ενός κυρτώματος σε παιδιά που δεν έχει ολοκληρωθεί η ανάπτυξή τους, είναι προφανές πως η χρήση του σε σκελετικά ώριμα παιδιά είναι περιττή. Η χρήση τους άρα περιορίζεται σε παιδιά 11-13 ετών -προκειμένου για κορίτσια- και 12-14 χρονών -προκειμένου για αγόρια. Ένα παιδί με σκολίωση περίπου 30 μοιρών, που είναι σχεδόν ώριμο σκελετικά, πρέπει να παρακολουθείται, αλλά όχι να αντιμετωπιστεί με κηδεμόνα, μιας και η πιθανότητα να επιδεινωθεί η σκολίωση είναι ελάχιστη.

Σήμερα η βιβλιογραφία υποστηρίζει ΑΠΟΛΥΤΑ την χρήση του κηδεμόνα, μετά τη δημοσίευση το 2013 της πιο ολοκληρωμένης μεθοδολογικά μελέτης (BrAIST study, New England Journal of Medicine; Weinstein et al), η οποία έδειξε ότι οι κηδεμόνες είναι αποτελεσματικοί. Αυτή η μελέτη επίσης βοήθησε να καθοριστούν εκ νέου η διάρκεια χρήσης του κηδεμόνα, το ωράριο κ.α.

Υπάρχει συντηρητική αγωγή για θεραπεία και αντιμετώπιση;

Η μη χειρουργική αγωγή είναι πλέον αποδεδειγμένο ότι δεν έχει επιτυχία και οι ασθενείς με το πέρασμα του χρόνου επιδεινώνονται όλο και περισσότερο με αποτέλεσμα τον όλο και μεγαλύτερο περιορισμό της δραστηριότητος τους. Ως εκ τούτου, η συντηρητική αγωγή συνιστάται για ήπιες περιπτώσεις σκολίωσης ενηλίκων, και αφορά ασκήσεις φυσικής αντοχής που βοηθούν τον ασθενή να διατηρεί το επίπεδο ενέργειας και δραστηριότητας σε υψηλά επίπεδα και να ελέγχει τον πόνο της σπονδυλικής στήλης. Αυτή η φυσική άσκηση σε συνδυασμό με φυσικοθεραπεία και την λογική χρήση των παυσίπονων μπορεί να βοηθήσει αρκετούς ασθενείς.

Συχνά μπορεί να χρησιμοποιηθούν και επισκληρίδιες ενέσεις κορτιζόνης, ειδικά όταν υπάρχει πίεση των νεύρων. Η τοποθέτηση κηδεμόνα είναι σπάνια αποτελεσματική στην σκολίωση των ενηλίκων. Ο βασικότερος λόγος είναι ότι οι κηδεμόνες δεν είναι ανεκτοί από τους ενήλικους ασθενείς και πέραν αυτού, οδηγεί και στην χειροτέρευση της κατάστασης των μυών. Μπορούν παρόλα αυτά να χρησιμοποιηθούν σε ασθενείς οι οποίοι δεν είναι υποψήφιοι για χειρουργείο και μπορεί να έχουν κάποια ανακούφιση.

Ένα ακόμα πράγμα που πρέπει να αντιμετωπιστεί στους ασθενείς με σκολίωση ενήλικων με την κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή είναι η οστεοπόρωση.

Σκολίωση

Αντιμετώπιση με χειρουργείο

Το χειρουργείο συνιστάται σε ασθενείς των οποίων η σκολίωση προχωράει και ο πόνος τους δεν ελέγχεται με την συντηρητική αγωγή. Επίσης άλλη μια ένδειξη είναι η ύπαρξη νευρολογικών ευρημάτων ή πόνος στα κάτω άκρα.

Αντενδείξεις για το χειρουργείο είναι η μεγάλη ηλικία, δηλαδή ασθενείς οι οποίοι δεν είναι αρκετά υγιείς ώστε να μπορούν να αντέξουν ένα χειρουργείο, καθώς και ασθενείς με σοβαρή οστεοπόρωση.

Το χειρουργείο στους ενήλικες μπορεί να γίνει όλο με οπίσθια προσπέλαση επί της σπονδυλικής στήλης ή σε συνδυασμό με πρόσθιο χειρουργείο (δηλαδή δια της κοιλιάς). Πολύ συχνά χρειάζονται σημαντικές οστεοτομίες (αφαίρεση οστού) σε πολύ σκληρές σκολιώσεις στην προσπάθεια να ευθυγραμμιστεί καλύτερα η σπονδυλική στήλη. Στα πλαίσια του χειρουργείου πολύ συχνά οι δίσκοι αντικαθίστανται με οστικά μοσχεύματα για να αυξηθεί η πιθανότητα της σπονδυλοδεσίας.

Οδηγίες μετά την επέμβαση

Η ταχύτητα ανάρρωσης μετά από το χειρουργείο σκολίωσης των ενηλίκων είναι ανάλογη με την έκταση του χειρουργείου. Επίσης είναι ανάλογη με την ηλικία του ασθενή και με την προηγούμενη φυσική του κατάσταση.

Οι περισσότεροι ασθενείς επανέρχονται στις δραστηριότητες τους 3 μήνες μετά το χειρουργείο ή στην χειρότερη των περιπτώσεων γύρω στους 6 με 9 μήνες μετά το χειρουργείο.

Οι περισσότεροι ασθενείς με σκολίωση των ενηλίκων είναι πολύ πιο ευχαριστημένοι με το χειρουργείο παρά με την συντηρητική αγωγή, παρά την ταλαιπωρία ή και τις πιθανές επιπλοκές.